Modèle gratuit, sans inscription
Modèle d'attestation d'entretien de chaudière gratuit
Une attestation à compléter à la main après l'entretien d'une chaudière gaz, fioul ou bois de 4 à 400 kW, avec les rubriques de l'annexe 5 de l'arrêté et ses tableaux de présentation. PDF, sans inscription.
Ce que contient le modèle
- Le commanditaire, l'installation et le local où se trouve la chaudière.
- L'identification de la chaudière (marque, modèle, énergie, mode d'évacuation, numéro de série, mise en service, puissance) et du brûleur à air soufflé.
- Les dates du dernier entretien et du dernier ramonage, le professionnel, la date de la visite et les appareils de mesure.
- La mesure du monoxyde de carbone avec les trois phrases de l'arrêté, mot pour mot, à cocher.
- Les tableaux 9 à 13 de l'arrêté : rendement comparé, émissions polluantes, conseils avec leur mention obligatoire, classe énergétique de la chaudière et des solutions de remplacement ; puis la signature.
- Une notice pour vous, à garder : délai de quinze jours, conservation, conduite à tenir selon le CO.
Avant de remplir cette attestation
- Établissez l'attestation dans les quinze jours qui suivent la visite et remettez-la au client ; l'original peut être envoyé en PDF. Vous pouvez en garder une copie deux ans.
- L'entretien est dû une fois par année civile, et non tous les douze mois. Pour une chaudière neuve, le premier entretien a lieu au plus tard l'année civile qui suit l'installation.
- Mesurez le CO dans l'air de la pièce après au moins trois minutes de fonctionnement et notez la valeur. Entre 10 et 50 ppm, informez l'usager que le tirage et la ventilation doivent être vérifiés ; à 50 ppm ou plus, enjoignez-lui de maintenir la chaudière à l'arrêt. Le texte place 50 ppm dans deux tranches : appliquez la plus prudente.
- Le classement énergétique s'impose pour une chaudière au gaz ou au fioul de moins de 70 kW, sauf si elle porte déjà l'étiquette énergie européenne. Les tableaux 9 à 13 reprennent ceux de l'annexe 5 de l'arrêté du 15 septembre 2009 ; les tableaux d'évaluation (annexes 2 et 3) sont sur legifrance.gouv.fr.
- Une attestation ne doit pas pouvoir être confondue avec un autre document : ne la fondez pas dans la facture.
Le détail du délai et des obligations de l'attestation d'entretien (quinze jours, conservation d'au moins deux ans, mentions de l'arrêté) est dans notre guide.
Questions fréquentes.
Le modèle est à adapter à votre situation : en cas de doute, voyez votre expert-comptable ou votre juriste.
Oui : il reprend les rubriques communes à toutes les chaudières de 4 à 400 kW. Les émissions évaluées changent selon le combustible : oxydes d'azote pour le gaz et le fioul, poussières et composés organiques volatils pour le bois et le charbon.
Oui. Le tableau 13 de l'arrêté du 15 septembre 2009, qui doit figurer dans l'attestation, est reproduit dans le modèle, avec les tableaux 9 à 12.
Oui. L'original peut être remis sous forme dématérialisée ; l'attestation est établie dans les quinze jours qui suivent la visite.
Vos visites d'entretien, suivies sans papier.
Prochaine visite calculée pour chaque appareil sous contrat et attestation en PDF à la fin de la visite ; campagne annuelle et tournées en version Pro.
Sans carte bancaire, sans engagement